I. С какво се характеризира съвременната психиатрия?
1. Психиатрията е много активна терапевтична дисциплина от 50-те години насам. Настъпва промяна в сферата на психиатрията: В края на 30-те години се появява лечението с електрошок, през 50-те години са открити мощни успокоителни медикаменти, а след това – антидепресантите. Т.е., промяната, която настъпва през 50-те години фиксира прелома в съвременната психиатрия.
2. Появата на психоанализата е онзи фактор, който до голяма степен променя психиатричното мислене и тласка психиатрията в нова посока.
Посочените два елемента (биологичното лечение и психоанализата) водят до едно следствие:
3. Прилагане на психиатрията в общността. В миналото психиатричните клиники са се намирали извън града. В настоящия момент този вид болници („лудници“) не съществуват. Съвременната психиатрия е дейност, която се „прави“ в общността и включва служби, които дават възможност на личността да посещава консултация, терапия, като живее у дома си. Т.е. лечението се провежда в контекста на обичайния живот на човека, избягва се абсолютната изолация на болните. Психиатричните клиники в техния предишен вид са закрити в Италия през 60-те години (този период се характеризира с отстъпление от консерватизма – движение на хипитата и др.), появяват се т.нар. извънболнични заведения. Този пример маркира новата психиатрична идеология – за интеграция на психичноболния в обществото.
Все пак психиатрията е една репресивна дейност (въпреки хуманността на съвременната психиатрия) и крие рискове от злоупотреби. Така че, за да се прилага тази практика коректно, се предполага наличието на много висок морал у терапевта и на подходящи условия за провеждането на лечението. Съвременната психиатрия се опитва да работи в общността. От психиатричния речник са отпаднали компрометираните понятия, работи се с друг словесен апарат.
Между психопатология и психиатрия има разлика. Психопатологията е част от психиатрията и е по-теоретично ориентирана. Изучават се патологични психични явления. Психиатрията е медицинска дисциплина, която лекува на базата на психопатологията. Съвременната психиатрия е по-терапевтична.
II. Големите имена в психиатрията:
1. В края на XVIII в. Френската революция обуславя прелом в разбиранията за устройството на обществото. В този период за пръв път в Европа се назначава лекар, който да оглави психиатрично заведение. Това е Филип Пинел (Philipe Pinel, 1745-1826), известен в историята на психиатрията със снемането на веригите от болните и превръщането на полузатворническите убежища в болници. Психично разстроените се признават официално за болни.
2. Ученик и приемник на делото на Ф.Пинел е Е.Ескирол (E.Esquirol, 1772-1840). В своето знаменито съчинение „Върху халюцинациите при душевно болните“ той за пръв път разграничава илюзиите от халюцинациите. Пръв описва различни индивидуални характеристики на душевната болест. Особено големи са заслугите му за издигане на клиничното мислене на психиатъра.
3. Бързо развитие на психиатричната мисъл се наблюдава и в Германия. Сред учените, работещи в тази област, особено се откроява Емил Крепелин (E.Kraepelin, 1856-1926), основоположник на съвременната научна психиатрия. В началото на XX в. Крепелин подема идеите на К.Калбаум и ги довежда до край. За да се говори за болестна единица, според Калбаум са необходими 4 критерия: 1) Психична симптоматика; 2) Телесни симптоми; 3) Протичане; 4) Изход. От него заимства термина „болестна единица“. Главната му заслуга се състои в разпространението на нозологичния принцип. Клинико-нозологичното направление приема схващането, според което съществуват отделни, самостоятелни, обособени психични заболявания, наричани още болестни единици. Учението за болестите и тяхното обособяване се нарича нозология (от гр. нозос – болест, и логос – учение). Наченки на първите описания на някои по-важни психопатологични състояния се намират у Ф.Пинел, Е.Ескирол и др. по отношение на повече патологични състояния. Към четирите критерия на Калбаум той прибавя още два – етиология и патологоанатомия. Днес някои изследователи добавят още един критерий – лечението на определена болест; освен това на мястото на телесната и психична симптоматика се приема единен критерий – клиничната картина, но се приема, че тези шест критерия са достатъчни за разграничаването на болестите една от друга. Счита се, че най-голямата заслуга на Е.Крепелин са обособените от него две нови най-широко разпространени ендогенни психози:
– dementia praecox (деменция прекокс, букв. „ранно оглупяване“). Под това наименование в 1857 г. френският психиатър Б.Морел е описал простата форма на шизофренията, а през 1898 г. Крепелин, въз основа на прогностичен критерий, в същия термин обособил четири форми на шизофрения. Но това название не е много подходящо, тъй като шизофренията не води задължително до деградация на личността, а и последната не се изразява в оглупяване.
– манийно-депресивна психоза (1896): ендогенно психично заболяване, характеризиращо се с последователно редуване на болестни прояви на възбуда или потиснатост.
Крепелин задълбочено проучва още неврозите, разстройствата на личността, олигофрениите, интоксикационните и инфекциозните психози. В продължение на 43 години Крепелин постоянно изменя своята класификация на психичните болести, която първоначално обхваща 17 единици.
4. Швейцарският психиатър Ойген Блойлер (Eugen Bleuler, 1857-1939) през 1911 г. предлага заболяването, описано от Крепелин в термина „деменция прекокс“, да бъде наречено „шизофрения“ (гр. schizophrenia – букв.“разкъсана душа“). По това време към психиатричните болести е включена и епилепсията, но днес това добавяне е отречено. (Забележка: невролозите се интересуват от органичните увреждания на нервната система, а психиатрите – от неорганични разстройства.)
III. В психиатрията съществуват три направления (парадигми):
1. Биологично (генетично) направление, понякога то се нарича конституционално-наследствено или биологично-генетично. На наследствеността се определя водеща роля при психичните разстройства. Представители: Хипократ (460-375 г.пр.н.е.); Ф.Пинел, който през 1809 г. пише за „наследствено умопобъркване“; Е.Ескирол е аргументирал наблюденията си за наследствеността на психичните болести с конкретни цифрови данни; Б.Морел (1809-1872), френски психиатър, придава първостепенна роля на наследствените механизми и мотивира своето схващане за израждане на човешкия род, според което болестните отклонения прогресивно нарастват в потомството, като разглежда наследствеността не статично, а динамично; лайпцигският невролог П.Мьобиус през 1892 г. за пръв път въвежда понятията „екзогения“ и „ендогения“, за да разграничи външните от вътрешните причини на психозите. И др. Големият тласък идва от появата на фармаколагичните препарати т.е. става ясно, че има психични разстройства, които се влияят фармаколагични препарати – норадреналина, серотонина, допамина. Ясно е, че при мозъчните структури има повреди на ниво рецептори и пренасяне. На депресията влияе серотонина, на шизофренията допамина, на настроението, агресивността, възбудата влияят гамааминомаслената киселина и ацетилхолина. Много са важни: неокортекса и по-специално челния дял на мозъка – при повреда – апатия, аболия (безволие, нежелание за прогнозиране на действия); лимбичната система – емоции и памет – при увреда – епилепсия, хипосексуалност (намалена сексуалност); ретикуларната формация отговаря за съня и бодърстването – при увреда не може да се контролира степентта на бодрост и релаксация. От медикаменти се повлияват също така и различни тежки психози (възбудите, депресиите, тревожните състояния не са психози). Важно е обаче да се знае, че липсват цялостни причинно-следствени връзки между причините и заболяването, а се наблюдават само корелации между различните фактори.
2. Психоаналитично направление с основоположник Зигмунд Фройд.Шарко пръв използвапсихологични методи за премахване на симптоми. Фройд разработва идеята за йерархичния принцип на развитие на психиката (Id, Ego, Superego), обръща внимание на детството и на травматизма. Прилага схващането за историческото развитие на психиатричните явления – всяко явление има причинно-следствена връзка с миналото. Психоанализата променя цялата концепция за болестта. Представители: Маргарет Малер, Мелани Клайн (вж. впр. 5 – V); Карен Хорни (Karen Horney). Името й се произнася и като „Керин“, защото е емигрирала в САЩ и е известна като американска психиатърка, но все пак е от германски произход. Развива теорията за вътрешната конфликтност на личността; индивидуалната психология на Алфред Адлер постулира, че комплексът на непълноценност има корени в ранното детство; според Хари С. Съливан (Harry Stack Sullivan, американски психиатър) решаваща роля за развитието на човешката душевност имат интерперсоналните отношения; Ерих Фром говори за хуманистичната природа на човека. И др.Упадъка на психоанализата започва от прекаленото интересуване от контекста.
3. Системното направление създател – Бейтън) обяснява възникването на психичните болести с разстройването на една система от отношения (например, дисфункция на отношенията в семейството). Психичната болест възниква, когато човек се намира в патогенна система от отношения. Според системния подход лечението се изразява във фамилна (системна) терапия. Системният модел излиза от причинно следствената връзка и се доближава до интеракционния модел.
Трите направления в никакъв случай не са противостоящи едно на друго. Те са само различни обяснения на един феномен.
Въпрос 1. ПОВЕДЕНИЕ НА БОЛЕДУВАНЕ
(25.10.1994 г.)
I. Въпросът се отнася до това как хората боледуват. Идеята за болестта е една схема, абстракция.
Всяка болест по същество е един стрес (от англ. stress – напрежение). Термин, използван за обозначаване на широк кръг състояния на човека, възникващи в отговор на разнообразни необичайни или патологични, екстремални дразнители (стресори) и проявяващи се с адаптационен синдром. Терминът за пръв път е въведен в патологията от канадския учен от австрийски произход Ханс Селие в 1936 г.. Според вида на стресора и характера на влиянието му се наблюдават различни видове стрес, като най-общата класификация е: физиологичен стрес и психологичен стрес. Последният се дели на информационен (възниква в ситуации на информационно претоварване) и емоционален стрес (появява се в ситуации на заплаха, опасност и др.). Различните форми на стрес (импулсивна, задръжна, генерализирана) водят до изменение в протичането на психичните процеси, емоционални сривове, трансформация на мотивационната структура на дейността, нарушения на двигателното и речевото поведение. Стресът може да окаже както положително (мобилизиращо), така и отрицателно влияние върху дейността (дистрес).
Кои са психологичните фази на стреса?
1-ва фаза – шокова реакция;
2-ра фаза – на отричането (отричайки факти от реалността, човек защитава своя Аз). Човек е застрашен да „застине“ на една от фазите (основно – на втората) при преработка на стреса. Това се проявява предимно в мислите (такива хора не изразяват страданието). Външният израз на скръб и страх е влизане в третата фаза;
3-та фаза – на страданието (осмисляне на събитието, предизвикало стреса). Фаза на „наводнението“ – ако се „застине“ на тази фаза, се получава хронична депресия, човек става неефективен;
4-та фаза – на психологическото преработване на събитието, довело до стреса (фазата се обозначава с термина „working through“). Съвземане чрез интеграция на събитието.
5-та фаза – на дистанцирането (на истинското справяне със стреса).
II. Всяка биологична заплаха за интегритета на тялото ни е нещо много силно въздействащо, ние сме уязвими от външните фактори, които засягат тялото ни. Когато човек е болен, пред него стоят два възможни варианта на действие: да се справи сам или да се остави в ръцете на лекаря. Професията на лечителя винаги предполага идеята за контрол върху здравето на пациента, което представлява голяма отговорност. В съвременния свят човешкото здраве не е само в ръцете на лекаря. В отношенията лекар-пациент и двете страни имат право на избор. Въпреки, че в позицията лекуващ-лекуван има нещо от отношенията родител-дете, само когато пациентът е в кома, отношенията му с лекаря са като на дете (кърмаче) и родител. Във всички други случаи пациентът има право на избор! В отношенията с пациента лекарят трябва да подходи като възрастен към възрастен, т.е. по-ефективно е отношението на партньорство между възрастни, които взаимно споделят отговорността си. Тук много важно условие за успех е умението на специалиста да убеждава – да убеди пациента, че той сам е автор на своята съдба. Лекарят трябва да се „договаря“ с пациента си (например, при опит за самоубийство възможните подходи са: затваряне в психиатрична болница, медикаментозно лечение, договаряне). Пациентът трябва да се „научи“ да боледува – това значи лекарят да не се държи като голям експерт, а да покаже на болния, че решаването на проблема до голяма степен е в неговите ръце. Умението да се „върне“ отговорността в ръцете на пациента е изключително важно – да му се обясни, че той е автор на съдбата си и никой професионалист няма да го замества в тази му роля. Трябва да се работи не със самите проблеми, а с уменията на хората да се справят с тях.
В тази връзка трябва да уточним два различни термина:
1. Психологическа защита на Аз-а. Това е специална регулативна система за стабилизация на личността, насочена към отстраняване или снижаване до минимум на чувството на тревога, свързано с осъзнаването на конфликт. Функцията на психологическата защита е „ограждането“ на съзнанието от негативните, травмиращи преживявания. В широк смисъл този термин се използва за обозначаване на всяко поведение, отстраняващо психологически дискомфорт.
2. Механизми за справяне. Психологическата защита, разбирана в тесен смисъл, води до специфична промяна в съдържанието на съзнанието като резултат от функциите на редица защитни механизми: потискане, отричане, проекция, идентификация, регресия, изолация, рационализация, конверсия и др.
И двете понятия имат една и съща задача – служат за по-добрата адаптация и за подобряване на начините за справяне с действителността. Разликата е в тяхната осъзнатост. Психологическата защита на Аз-а е неосъзнат процес, който ни предпазва от вътрешни и външни „опасности“. Механизмите за справяне са осъзнати – това са нашите стратегии за оцеляване (целта е ясна и определена), за справяне с травмиращите ситуации.
Психологическата защита е необходимо условие за формиране на адекватно чувство за психологическа защитеност – относително устойчиво положително емоционално преживяване и осъзнаване от индивида на възможностите за удовлетворяване на своите основни потребности и за осигуряване на собствените права във всяка, дори и неблагоприятна ситуация, чиито обстоятелства могат да блокират или затруднят реализацията им. Емпиричните гаранции на феномена „психологическа защитеност“ са чувството за принадлежност към групата, адекватната самооценка, реалистичната степен на привързаност, склонността към надситуативна активност, адекватната атрибуция на отговорността, отсъствието на повишена тревожност, неврози, страхове и др.
До голяма степен справянето с проблем е характерно и специфично за всеки отделен човек. Целта на лечението е да се помогне на пациента максимално да снижи психологичните загуби. Психоанализата работи предимно с психологичните защити на Аз-а, а психиатрията – с механизмите за справяне. Начините за справяне със стреса зависят от някои особености. Изучавайки предишни начини за справяне с проблеми, семейната среда и др., се научава много за традиционните механизми за справяне на конкретния човек. Трябва да се разбере доколко човек е готов да партнира на лекаря си. Справянето с един проблем може да бъде адаптивно, малкоадаптивно или неадаптивно.
Когато човек боледува, той казва „Аз имам проблем“, като с това признава своята неспособност да се справи с него, т.е. проблемите на човека са неговите неудачи при справянето с нещо.
В психиатрията са изучени специфичните отношения, които Фройд нарича „трансфер“ и „контратрансфер“ – взаимоотношения, в които освен видимите страни на общуването, възниква и неосъзнат пренос на чувства. Например, във всяка терапевтична ситуация, когато има „договор“ между лекаря и пациента, от пациента към неговия лекар започва пренос на чувства:
– най-често чувствата са агресивни. Лекарят-професионалист трябва да приеме тази агресия като прожектирана върху екран и да не я отнася лично към себе си.
– друг вид чувства са любовните.
Не бива да се забравя, че има и контратрансфер на чувства, т.е. всеки психиатър, психолог, лекар, когато е в терапевтични отношения с пациента си, е в състояние да изпитва подобни чувства спрямо него – рискува да се влюби в него или да прояви агресивност.
Животът ни е поредица от травматични събития. Всеки, който иска да стане терапевт, трябва да се справи със собствената си история, т.е. трябва да „чиракуваме“ с години, за да разберем къде са слабите ни места. В противен случай рискуваме да бъдем пристрастни в положителна или отрицателна насока спрямо своите пациенти. А терапевтът трябва винаги да бъде истински неутрален.
Следователно, основните правила (наложени от професионалиста!) в отношенията с пациента са:
* Правило на партньорството (а не авторитарност).
* Правило на неутралност (а не близост).
Или: защо не трябва да пием кафе с пациента си? Защото това връща терапията назад. Нещата трябва да се решават само в кабинета на специалиста. А кафето е крачка към интимността, която ни лишава от неутралност. При първата среща е важен въпросът не толкова какъв е проблемът на пациента, а какво очаква той от терапевта.
